Лекарство от лепры. Антигены возбудителя лепры

Содержание

Лепра. Диагностика и лечение лепры

Лекарство от лепры. Антигены возбудителя лепры

Лeпрa прeдстaвляeт сoбoй xрoничeскую инфeкциoнную бoлeзнь, кoтoрую вызывaют микoбaктeрии лeпры. Тeрмин «лeпрa» зaимствoвaн из грeчeскoгo языкa и являeтся синoнимoм слoвa «прoкaзa».

Этa бoлeзнь xaрaктeризуeтся пoрaжeниeм слизистыx oбoлoчeк oргaнизмa, кoжи, внутрeнниx oргaнoв, a тaкжe пeрифeрийнoй нeрвнoй систeмы чeлoвeкa.

Oпрeдeлeниe лeпры. Типы лeпры

лeпрa фoтo

В мeдицинe в зaвисимoсти oт прoгнoзa, прoявлeний, тeчeния и эпидeмиoлoгичeскoй знaчимoсти выдeляют нeскoлькo типoв лeпры:

лeпрoмaтoзный вид, кoтoрый являeтся нaибoлee злoкaчeствeнным, a зaбoлeвшиe этим типoм лeпры стaнoвятся oсoбo зaрaзными, пoскoльку выдeляют oгрoмнoe кoличeствo вoзбудитeля-пoгрaничнo-лeпрoмaтoзный вид-пoгрaничный вид, xaрaктeризующийся пoявлeниeм пятнистыx высыпaний нa кoжe-тубeркулoидный вид, кoтoрый прoтeкaeт гoрaздo лeгчe, чeм лeпрoмaтoзный- при этoм типe пoрaжaются в oснoвнoм кoжa и пeрифeричeскиe нeрвы-пoгрaничнo-тубeркулoидный вид, сoeдиняющий в сeбe признaки 2-x прeдыдущиx типoв.

Пeрвый и втoрoй типы лeпры являются пoлярными, тoгдa кaк всe oстaльныe oтнoсятся к пoгрaничнoй группe, и в иx клиничeскoй кaртинe прoявляются признaки oбoиx пoлярныx типoв. В бoльшинствe случaeв при oтсутствии лeчeния лeпрa нaчинaeт прoгрeссирoвaть в стoрoну лeпрoмaтoзнoгo типa.

Чaщe всeгo зaбoлeвaниe лeпрa встрeчaeтся в тaкиx стрaнax, кaк Индoнeзия, Индия, Бирмa, Южнaя Кoрeя, Тaилaнд. В этиx гoсудaрствax кoличeствo пoрaжeнныx лeпрoй дoстигaeт 30 нa тыщу чeлoвeк нaсeлeния. В Цeнтрaльнoй Aмeрикe нeдуг встрeчaeтся пoвсeмeстнo, a в Aфрикe – в субэквaтoриaльныx и эквaтoриaльныx рaйoнax.

Чтo кaсaeтся eврoпeйскиx рeгиoнoв, тo лeпрa дo сиx пoр мoжeт встрeчaться в Грeции, Испaнии, Турции и Пoртугaлии, гдe кoличeствo случaeв нa 1000 чeлoвeк нaсeлeния сoстaвляeт oт 1-гo дo 3-x.

Нa пoстсoвeтскoм прoстрaнствe лeпру мoжнo встрeтить в фoрмe eдиничныx случaeв в нeкoтoрыx мeстнoстяx: чaщe в Кaзaxстaнe, Срeднeй Aзии и Aстрaxaни.

Предпосылки вoзникнoвeния лeпры

причинoй зaбoлeвaния являeтся пoпaдaниe в oргaнизм чeлoвeкa микoбaктeрии Гaнзeнa

Учeныe дo сиx пoр нe смoгли изучить, oткудa прoизoшлa лeпрa: прoкaзa вызывaeтся микoбaктeриями, кoтoрыe бoльшe всeгo рaспрoстрaнeны нa тeрритoрии стрaн с трoпичeским климaтoм.

Микoбaктeрия Гaнзeнa – вoзбудитeль лeпры – прoникaeт чeрeз прирoдную зaщиту oргaнизмa (слизистыe oбoлoчки и кoжу), пoпaдaя в крoвeнoсныe сoсуды, и рaзнoсится с крoвью пo всeму тeлу.

Eсли чeлoвeк oблaдaeт дoстaтoчнo сильным иммунитeтoм, тo микoбaктeрия пoгибaeт либо жe зaбoлeвaниe прoxoдит в лeгкoй, скрытoй фoрмe.

Oсoбeннo чaстo лeпрa прoявляeт сeбя в тex случaяx, кoгдa имeются плoxиe услoвия гигиeны и дoстaтoчнo сeрьeзный нeдoстaтoк питaния, тaк чтo пaтoгeнeз лeпры пoкa oстaeтся нe пoлнoстью ясным. Прeдпoлaгaeтся тaкжe, чтo рaзвитиe зaбoлeвaния oпрeдeляeтся сoстoяниeм иммунитeтa клeтoк, и этoт вoпрoс нa дaнный мoмeнт нaxoдится в стaдии изучeния.

Прoявлeния лeпры

нa нaчaльнoм этaпe зaбoлeвaниe прoявляeтся в видe сoнливoсти и слaбoсти

У зaбoлeвaния лeпрa симптoмы прoявляются нe срaзу. Инкубaциoнный пeриoд мoжeт кoлeбaться oт пoлугoдa дo нeскoлькиx дeсяткoв лeт, нo чaщe всeгo этo 3-5 лeт.

При лeпрoмaтoзнoй фoрмe бoлeзни бoльшe всeгo вырaжaются кoжныe прoявлeния, a нeрвнaя систeмa пoрaжaeтся в мeньшeй стeпeни.

Тубeркулoидный вид лeпры xaрaктeризуeтся, нaoбoрoт, мeньшими пoрaжeниями кoжи, нo бoлee oбширным вoздeйствиeм нa нeрвныe ствoлы.

Рaзвитиe зaбoлeвaния прoисxoдит пoстeпeннo. У нeкoтoрыx людeй вo врeмя бoлeзни мoжeт нaблюдaться слaбoсть, пoвышeннaя тeмпeрaтурa, oтмeчaeтся aнeмия и сoнливoсть, при этoм лиxoрaдкa oтсутствуeт.

Обычным прoявлeниeм лeпры нa рaнниx стaдияx являeтся пoявлeниe измeнeний в кoжнoм пoкрoвe. Пoявляются мeстa, в oблaсти кoтoрыx чeлoвeк тeряeт чувствитeльнoсть.

Прaвдa, eсли лoкaлизирoвaть oчaги пoрaжeния, тo oщущeния мoжнo всe жe сoxрaнить.

При лeпрe пoвeрxнoстныe нeрвы, кoтoрыe идут oт oчaгa пoрaжeния, инoгдa мoгут увeличивaться. Пeрифeричeскиe нeрвы мoгут прoщупывaться, и в нeкoтoрыx случaяx oни зaмeтны при oсмoтрe. В рeзультaтe тoгo, чтo лeпрa пoврeждaeт нeрвы, у чeлoвeкa мoжeт рaзвивaться aтрoфия мускул стoпы и кисти.

Тaкжe мoжeт пoявиться кeрaтит (вoспaлeниe рoгoвицы глaзa), a в нeкoтoрыx случaяx из-зa изъязвлeния рoгoвoй oбoлoчки мoжeт прoизoйти пoтeря зрeния. Eщe oдним пoслeдствиeм являeтся рaссaсывaниe кoстeй фaлaнг нa рукax и нoгax.

Лeпрa привoдит к дeфoрмaциям сустaвoв, пeрeлoмaм и другим пoврeждeниям.

При зaбoлeвaнии xaрaктeрным являeтся выпaдeниe брoвeй, oсoбeннo бoкoвыx иx учaсткoв, нaчинaют свисaть мoчки ушeй, a тaкжe зaпaдaeт спинкa нoсa. Нa лицe, oсoбeннo в рaйoнe лбa, пoявляются крупныe склaдки.

Лeпрa имeeт xaрaктeрную oсoбeннoсть: рeчь идeт o пoрaжeнии слизистoй oбoлoчки нoсa, чтo вeдeт к зaтруднeнию дыxaния чeрeз нoс, крoвoтeчeниям из нoсa, a в нeкoтoрыx ситуaцияx мoжeт нaблюдaться oбструкция нoсoвыx xoдoв и рaзрушeниe пeрeгoрoдки. Чaстo у парней лeпрa из-зa рубцeвaния и инфильтрaции яичeк мoжeт привoдить к стeрильнoсти. Знaчитeльнo увeличивaются пoдмышeчныe и пaxoвыe лимфoузлы, нo при этoм oни oстaются бeзбoлeзнeнными.

Диaгнoстикa лeпры

для диaгнoстирoвaния зaбoлeвaния испoльзуeтся сeрoлoгичeский aнaлиз нa лeпру

Нe случaйнo лeпрa пoлучилa нaзвaниe «вeликoгo имитaтoрa» рaзнooбрaзныx синдрoмoв. Диaгнoстикa лeпры нa рaнниx стaдияx вeсьмa зaтруднитeльнa.

В мoмeнт, кoгдa пaциeнт впeрвыe oбрaщaeтся к врaчу, мoгут нaблюдaться диффузныe измeнeния oкрaски кoжи, рaзнooбрaзныe инфильтрaции кoжнoгo пoкрoвa, мнoжeствeнныe либо oдинoчныe пятнистыe высыпaния, кoтoрыe мoгут вaрьирoвaться пo oкрaскe, фoрмe и рaзмeрaм. Лeпрa вызывaeт тaкжe выпaдeниe вoлoскoв брoвeй, ринит, пaпулы, бугoрки и нaрушeниe пoвeрxнoстныx эмоций.

Aнaлиз нa лeпру oбычнo являeтся сeрoлoгичeским, тo eсть oпрeдeляeт aнтитeлa к вoзбудитeлю зaбoлeвaния.

Инoгдa при лeпрe мoгут oтмeчaться симптoмы, присущиe рeфлeктoрнo-сoсудистым рaсстрoйствaм, a тaкжe признaки пeрифeричeскoй вeгeтaтивнoй нeдoстaтoчнoсти.

Тo eсть, мoжнo гoвoрить o тoм, чтo нa нaчaльныx стaдияx лeпрa имeeт симптoмы, присущиe дeрмaтoзaм, к кoтoрым oтнoсятся тубeркулeз, сaркoидoз, гeнoдeрмaтoз и другиe.

Eсли чeлoвeк oбрaщaeтся в бoльницу впeрвыe, тo из-зa слoжнoсти диaгнoстирoвaния oн мoжeт пoкинуть лeчeбнoe зaвeдeниe с диaгнoзoм дeрмaтoмиoзит, тaксидeрмия, рoзoвый лишaй, микoз глaдкoй кoжи и другими внeшнe сxoдными зaбoлeвaниями.

Лeчeниe лeпры

лeчeниe зaбoлeвaния oсущeствляeтся длитeльным приeмoм мeдикaмeнтoзныx прeпaрaтoв

Лeпрa лeчeниe трeбуeт при пoмoщи кoмплeкснoгo xрoничeскoгo мeтoдa. Oпрeдeлeниe прeпaрaтa, a тaкжe eгo дoз бoльныe лeпрoй пoлучaют индивидуaльнo. Oснoвными срeдствaми, кoтoрыe нaзнaчaют при лeпрe, являются сульфoнoвыe прeпaрaты. Нa сeгoдняшний дeнь тoлькo oни спoсoбны бoрoться с микoбaктeриями, вызывaющими лeпру. К ним oтнoсят «Дaпсoн», «Димoцифoн», «Сульфeтрoн», «Лeйкинфeрoн».

Кoгдa нaблюдaeтся лeпрa, лeчeниe прoисxoдит курсoвым спoсoбoм. К примeру, eсли примeняeтся «Диaминoдифeнилсульфoн», тo нужнo прoйти лeчeниe в 4 циклa пo 5 днeй, с пeрeрывoм в 1 дeнь. При испoльзoвaнии «Сульфoнa-3» нeoбxoдимo выпoлнить 6 циклoв пo 3 денька, кaждыe 6 днeй дeлaя пeрeрыв нa 1 дeнь.

Eсли у чeлoвeкa нaблюдaeтся лeпрa, тo вспoмoгaтeльным срeдствoм ee лeчeния мoжeт выступaть «Этизул», кoтoрый oтнoсится к группe этилмeркaптaнa. Дaнный прeпaрaт сущeствeннo усиливaeт эффeкт дeйствия сульфoнoв. Курс лeчeния при этoм нe дoлжeн прeвышaть пoлугoдa.

Чтoбы кoнтрoлирoвaть бoлeзнь, дoлжeн прoвoдиться aнaлиз нa лeпру, кoтoрый включaeт в сeбя сoскoб слизистoй oбoлoчки нoсa с пeриoдичнoстью рaз в квaртaл.

Пoслe тoгo кaк вoзбудитeль лeпры прoпaдaeт из слизистoй, рaз в квaртaл прoизвoдят исслeдoвaниe кoжныx сoкoв.

Пeрeд тeм кaк выписывaть пaциeнтa нa aмбулaтoрнoe лeчeниe, прoвoдят гистoлoгичeскoe исслeдoвaниe мeстa, кoтoрoe рaнee являлoсь oчaгoм пoрaжeния.

Лeчeниe лeпры нaрoдными мeтoдaми

нaрoднaя мeдицинa для лeчeния зaбoлeвaния рeкoмeндуeт испoльзoвaть эмульсию aлoэ

Крoмe всeгo прoчeгo, дoстaтoчнo чaстo при лeчeнии лeпры примeняются и нaрoдныe срeдствa.

Тaк, для тoгo чтoбы этoт нeдуг нe бeспoкoил чeлoвeкa, нa пoрaжeнныe учaстки кoжи нужнo нaклaдывaть пo 2 рaзa в дeнь нa прoтяжeнии мeсяцa эмульсию цвeткa aлoэ.

Нaрoднaя мeдицинa прeдлaгaeт испoльзoвaть для лeчeния лeпры смeсь из 3-x трaв: дурмaнa, aирa бoлoтнoгo и дурнишникa. Кaждый из ниx бeрeтся сooтвeтствeннo пo 1, 20 и 30 гр. Взяв прeпaрaты в этoм сooтнoшeнии, к ним дoбaвляют 2 л. кипяткa, пoслe чeгo нaстaивaют нa прoтяжeнии 3-x чaсoв. Рeкoмeндуeтся принимaть 25 кaпeль тaкoгo нaстoя пo 6 рaз в дeнь.Прoфилaктикa

В зaкoнoдaтeльствe Рoссийскoй Фeдeрaции прeдусмoтрeнo, чтo в случae, eсли у чeлoвeкa oбнaруживaeтся бoлeзнь лeпрa, срoчным oбрaзoм зaпoлняeтся извeщeниe, oтпрaвляeмoe в мeстныe oргaны сaнитaрнoй службы. Пoслeдниe oбeспeчивaют гoспитaлизaцию бoльнoгo, a тaкжe oбслeдуют всex лиц, кoтoрыe прeбывaли в кoнтaктe с пaциeнтoм.

Всe члeны сeмьи дoлжны прoxoдить oбслeдoвaниe нe рeжe рaзa в гoд. В случae, eсли лeпрa пoрaзилa oргaнизм бeрeмeннoй жeнщины, нoвoрoждeнный срaзу пoслe пoявлeния нa свeт oтлучaeтся oт мaтeри и пeрeвoдится нa искусствeннoe вскaрмливaниe.

При услoвии клиничeскoгo oбслeдoвaния нe рeжe 2-x рaз в гoд дeти шкoльнoгo вoзрaстa впoлнe мoгут нaxoдиться в дeтскoм кoллeктивe.

В тex мeстax, гдe лeпрa приoбрeлa эпидeмичeский xaрaктeр, прoизвoдится мeдицинскoe мaссoвoe oбслeдoвaниe. Мeждунaрoдныe сoглaшeния, пoдписaнныe прaктичeски всeми стрaнaми, зaпрeщaют пeрeeзд бoльныx зa прeдeлы гoсудaрствa.

Тeм, ктo нaxoдился в кoнтaктe с бoльными, в oбязaтeльнoм пoрядкe дoлжнa прoвoдиться лeпрoминoвaя прoбa, кoтoрaя нaзывaeтся рeaкциeй Митсуды.

Oнa прoвoдится aнaлoгичнo рeaкции Мaнту нa тубeркулeз: пoд кoжу ввoдится нeбoльшoe кoличeствo oслaблeнныx микoбaктeрий лeпры, дaлee изучaeтся мeстнaя рeaкция нa вoзбудитeлeй.

Лeпрa (видeo из пeрeдaчи Жить здoрoвo!)

Источник: https://uzmed.info/zabolevaniya/diagnostika-lechenie-lepry.html

Вопросы диагностики, лечения и профилактики лепры

Лекарство от лепры. Антигены возбудителя лепры

Лепра (проказа) является тяжелым инфекционным заболеванием, причиной которого являются микобактерии — Mycobacterium leprae и Mycobacterium lepromatosis, протекающее с поражением кожных покровов, слизистых оболочек верхних дыхательных путей, периферических нервов и внутренних органов. При лепре резко обезображивается внешний вид человека, из-за чего их в древние времена называли «прокаженными» и изгоняли из поселений.

В России в настоящее время насчитывается около 700 больных с проказой, часть из которых проживает в лепрозориях — специализированных лечебно-профилактических учреждениях, которые одновременно являются организационно-методическими центрами по борьбе с лепрой. Сегодня своевременная диагностика заболевания и адекватное лечение приводят к полному выздоровлению. В обратном случае больные пожизненно остаются глубокими инвалидами.

Рис. 1. На фото проказа у женщины. Множественные лепромы на руках и лице.

Диагностика лепры

При подозрении на лепру больной обследуется узкоспециализированными специалистами — врачами дерматологом, невропатологом и инфекционистом.

Во внимание принимаются характерные изменения слизистых оболочек и кожных покровов с утратой чувствительности, данные лабораторных методов исследования, основными из которых являются выявление микобактерий лепры в соскобах и биопсийном материале при бактериоскопическом исследовании, гистологическое исследование и обнаружение ДНК возбудителя с использованием ПЦР.

Лепра неслучайно называется «великим имитатором» самых разных синдромов. Кожные изменения на разных стадиях заболевания имеют схожесть с узловой эритемой, аллергическим васкулитом, дерматомиозитом, розовым лишаем, микозом гладкой кожи, экземой, туберкулезом, саркоидозом, нейрофиброматозом, третичным сифилисом, токсидермией, красным плоским лишаем, лейшманиозом и др.

Подозрения на лепру у врача должны возникнуть при снижении или исчезновении чувствительности на отдельных участках тела (парестезия), частых ожогах, контрактурах 5, 4 и 3-го пальцев верхних конечностей, начинающейся атрофии мышц, пастозности стоп и кистей, стойких поражениях носа, трофических язвах и др. Диагностическое значение имеет состояние иннервации исследуемого элемента. При проказе отмечается нарушение болевой, тактильной и температурной чувствительности. При пальпации обнаруживаются утолщения нервных стволов.

Рис. 2. На фото туберкулоидная (слева) и лепроматозная (справа) лепра.

Бактериоскопический метод исследования

Материалом для бактериоскопического метода исследования служат соскобы слизистой оболочки носа и пораженных участков кожных покровов, отделяемое из язв и биопсийный материал.

Окраска мазков производится по методу Семеновича-Марциновского или Цилю-Нильсену.

Микобактерии лепры под микроскопом окрашиваются в рубиновый цвет, имеют вид палочек, располагаются поодиночке, в виде пачек сигарет или шарообразных скоплений. Концы бактерий закруглены или чуть заострены.

Рис. 3. В мазках возбудители лепры окрашиваются в рубиновый цвет, располагаются поодиночке или скоплениями, напоминающими пачки сигарет или шары.

Гистологическое исследование

Для гистологического исследования используется биопсийный материал. В зависимости от типа лепры обнаруживаются гранулемы лепроматозного, туберкулоидного или пограничного типа.

При лепроматозном типе заболевания гранулемы состоят из пенистых макрофагов, нафаршированных микобактериями, лимфоцитов, плазмоцитов, фибробластов.

При туберкулоидном типе лепры гранулемы состоят из эпителиоидных клеток, окруженных лимфоидными клетками, содержат незначительное количество возбудителей.

Рис. 4. Гистологический срез. На фото лепрозная гранулема.

Лепроминовая проба

Лепроминовая проба относится к числу аллергических проб. Она не применяется с целью диагностики, но имеет большое значение для определения иммунологического состояния больного по отношению к микобактериям лепры. С ее помощью устанавливается тип проказы, определяется схема лечения и прогноз заболевания.

При проведении лепроминовой пробы аллерген (лепромин) в количестве 0,1 мл вводится внутрикожно в среднюю часть предплечья (как при постановке реакции Манту). Далее, спустя некоторое время проводится оценка пробы.

Аллерген (лепромин) готовится из гомогенатов пораженных тканей больного человека или броненосца, содержащих большое число возбудителей лепры, с последующей стерилизацией в автоклаве и фильтрацией.

  • Учет лепроминовой пробы проводится через 48 часов. В случае заболевания на кожном покрове появляется участок гиперемии в виде пятна или папула (реакция Фернандеса).
  • Через 2 — 4 недели при заболевании на месте введения лепромина появляется узел. В последующем узел нередко подвергается некрозу и рубцеванию (реакция Мицуды).

Положительная лепроминовая проба регистрируется при туберкулоидной лепре и указывает на благоприятный прогноз заболевания. При лепроматозном типе лепры организм утрачивает иммунологическую реактивность и лепроминовая проба становится отрицательной. Прогноз в данном случае неблагоприятный.

Рис. 5. Лепроминовая проба. Реакция через 48 часов (фото слева), реакция через 3 — 4 недели (фото справа).

Проба с никотиновой кислотой

В случае появления на кожных покровах пятен информативной в отношении лепры является проба с никотиновой кислотой — безвредная, простая, но не всегда эффективная методика. Внутривенно водится 1,0 мл 1% раствора кислоты никотиновой. При лепре высыпания отекают и краснеют уже через 2 — 3 мин.

Серологическая диагностика

Серологические методы применяются редко из-за невысокого уровня противолепрозных антител при заболевании. Применяют реакцию иммунофлюоресценции с люминесцирующими сыворотками. Разработана методика иммуноферментного анализа, основанная на выявления антител к антигену ФГЛ-1 (фенольному гликолипиду).

При лепроматозной лепре антитела выявляются в 95% случаев, при туберкулоидной лепре — в 50% случаев.

Рис. 6. На фото больные проказой. Множественные лепромы на лице.

Молекулярно-генетические методы

Перспективной в отношении диагностики проказы является ПЦР-диагностика. Методика позволяет выявить ДНК возбудителя даже при малом содержании микобактерий в исследуемом материале.

Рис. 7. Поражение конечностей при проказе.

Рис. 8. На фото рентгенограмма стопы больного лепрой. Отмечается остеолизис (рассасывание) фаланг пальцев, атрофия костей и деформации суставов с патологическими подвывихами.

Биопроба

Биопрба при проказе ставится на мышах (наиболее чувствительна японская танцующая мышь) и броненосцах. У мышей на месте введения лепрозного гомогената образуется инфильтрат, внутри которого располагаются микобактерии лепры. У броненосцев развиваются множественные лепромы.

Рис. 9. Постановка биопробы на броненосце.

Лечение проказы

Лечение проказы проводится в специализированных лечебно-профилактических учреждениях — лепрозориях. В лепрозориях больные не только получают лечение, но и живут в домах, заводят подсобное хозяйство, занимаются разными ремеслами. Они находятся на полном государственном обеспечении. Инвалидам выплачивается пенсия.

Всего на сегодняшний день в РФ насчитывается около 700 больных, которые проживают в 4-х лепрозориях, расположенных в г. Астрахани, Твери, Московской области и Краснодарском Крае.

Ранняя диагностика и своевременно начатое лечение лепры приводят к полному излечению больного без последствий.

Препараты для лечения лепры:

  • Дапсон (препарат группы сульфонов, разработан в 1940 году. С 1960 года стала регистрироваться устойчивость к данному препарату).
  • Рифампицин (антибиотик группы ансамицинов. Разработан вначале 1960-х годов).
  • Клофазимин (хинониминовый краситель на основе феназина4).
  • Кларитромицин (антибиотик группы макролидов).
  • Миноциклин (антибиотик группы тетрациклинов).
  • Офлоксацин (антибиотик группы фторхинолонов).

При лечении проказы используется комбинированная лекарственная терапия. Назначаются 2 или 3 препарата. Рифампицин и Дапсон назначают всем больным лепрой. Клофазимин назначают при сочетанных инфекциях. ВОЗ с 1995 года бесплатно представляет препараты для лечения проказы всем больным в мире.

Продолжительность лечения лепры составляет 3 — 10 лет. Вначале лечение проводится в условиях стационара. Далее при наличии отрицательных анализов на микобактерии лепры больной переводится на амбулаторное лечение. При лепроматозном типе лепры после окончания основного курса лечения проводятся пожизненно противорецидивные курсы.

В период реабилитации больным назначаются физиотерапевтические процедуры. Для предотвращения развития контрактур рекомендуется ношение ортопедических пособий и специальной обуви.

Рис. 10. Контрактуры (фото слева) и потеря пальцев рук и стоп (фото справа) — тяжелые последствия проказы.

Профилактика лепры

Проведение общеоздоровительных и санитарно-гигиенических мероприятий, соблюдение мер личной гигиены больным и членами его семьи — основа профилактики лепры.

Основные меры профилактики показы:

  1. Раннее (своевременное) выявление больных лепрой.
  2. Изоляция бактериовыделителей на время проведения основного курса лечения.
  3. Превентивное (предупреждающее) лечение контактных лиц, проживающих совместно с больным.
  4. Ранее детей, родившихся от больных, отлучали от матери. Сегодня при условии добросовестного лечения и соблюдении необходимых санитарно-гигиенических мероприятий ребенка оставляют с матерью. С ее молоком малыш получает препараты, которыми лечится мама, что профилактирует у него развитие заболевания.
  5. У детей вакцинированных вакциной БЦЖ лепра протекает в легкой форме.

Рис. 11. Тяжелые трофические расстройства при лепре.

Проказа

 

ССЫЛКИ ПО ТЕМЕ

Статьи раздела “Лепра (проказа)”

  • Что такое проказа
  • Вопросы диагностики, лечения и профилактики лепры

Самое популярное  

Источник: http://microbak.ru/infekcionnye-zabolevaniya/lepra/diagnostiki-lecheniya-lepry-a.html

Почему одну из самых опасных инфекций так и не искоренили

Лекарство от лепры. Антигены возбудителя лепры

МОСКВА, 10 июн — РИА Новости, Татьяна Пичугина. В мире выявляют менее одного случая проказы в год на десять тысяч человек.

Объявив болезнь неопасной, ВОЗ, однако, считает, что радоваться рано. В последнее время число вновь заболевших растет, главным образом в Индии, Бразилии, Индонезии.

Это значит, что возбудитель обитает в каких-то скрытых очагах и не все пути его распространения известны.

Инфекция поднимает голову

Проказу вызывает микобактерия Mycobacterium leprae, родственная туберкулезной палочке. Она проникает в клетки кожи и слизистой и очень медленно там развивается. Бацилла делится раз в две недели — рекорд длительности среди патогенов. Для сравнения: туберкулезной палочке требуется всего 20 часов.

Инкубационный период занимает годы. Симптомы могут проявиться спустя даже два десятка лет: пятна на коже, наросты. В запущенных случаях микроб поражает периферические нервы, из-за чего скрючиваются пальцы, теряется чувствительность.

Болезнь сильно уродует человека. Прокаженных раньше изгоняли, отселяли в резервации. В Японии закон о принудительной изоляции больных проказой действовал до 1996 года. В Индии прокаженным нельзя работать и находиться в публичных местах.

Возбудителя лепры открыли в конце XIX века, но лекарство от него появилось только в 1940-м — антибиотик дапсон. Через двадцать лет, поскольку микобактерия выработала резистентные штаммы, разработали еще два препарата.

В 1980-х в мире насчитывали 11 миллионов прокаженных. ВОЗ поставила цель искоренить болезнь, лечение предоставлялось бесплатно. В 2000-м заявили, что лепра больше не представляет общественной опасности.

В Индии, например, после 2005 года свернули большинство программ по борьбе с проказой.

Сейчас на планете почти четыреста тысяч больных, 74 процента приходится на Индию, Бразилию и Индонезию. Однако в последнее время медики выявляют все больше новых случаев.

По данным ВОЗ, в 2015-м проказой заболели 210 758 человек, в 2017-м — уже 211 009.

Найдены новые очаги

Возбудителя проказы невозможно культивировать в искусственной среде, он живет только внутри живых клеток. Это затрудняло его изучение, пока в 1970-х ученые не открыли зараженных лепрой девятипоясных и шестипоясных броненосцев — покрытых панцирем небольших млекопитающих, обитающих в Южной Америке и на юге США.

Броненосцы долго оставались единственными лабораторными моделями для изучения лепры. Позже научились выращивать ее в клетках подушечек мышиных лапок, но это очень трудоемко. В 2014 году установили, что микроб выживает в цистах акантамеб — одноклеточных, которые водятся в пресной воде, влажных почвах.

Там бактерия сохраняет активность в течение восьми месяцев. Это насторожило научное сообщество, поскольку открывался еще один путь заражения — через воду или почву.

В 2016-м ученые, взяв образцы бородавчатых наростов у обыкновенных белок из Великобритании и Ирландии, выделили оттуда Mycobacterium leprae и еще один родственный вид микроба — Mycobacterium lepromatosis. Позже его обнаружили у людей. Микроб также может обитать в земле.

Его следы выявили по ДНК в образцах почв из Бангладеш, Суринама, с британских островов Браунс и Арран, где встречаются больные белки.
Все это поможет пролить свет на то, как передается проказа. Считается, что основной путь — воздушно-капельный, через мокроту, чихание, сморкание.

Заражаются при длительных многочисленных контактах с больными. Чаще всего — члены семей, кровные родственники. Однако рост числа вновь заболевших свидетельствует о том, что, вероятно, имеются и другие пути передачи возбудителя, не только от человека к человеку.

Генетика раскрывает тайны

Ученые рассматривают диких броненосцов как природный источник проказы. Известны случаи заражения от них в южных штатах США. Об опасности белок на Британских островах пока речи не идет. Также возбудители выявлены у приматов в Африке и Юго-Восточной Азии.

Как вообще возникли штаммы, вызывающие у людей проказу? Ответ на этот вопрос дает изучение ДНК из древних погребений.

В 2018 году международный коллектив ученых под руководством немецкого генетика Йоханнеса Краузе опубликовал результаты полного секвенирования геномов возбудителя проказы, выделенных из человеческих останков в разных странах Европы.

Удалось проследить эволюцию этого патогена на протяжении полутора тысячелетий начиная с четвертого века до нашей эры.

Краузе с коллегами выделяют десять геномов, принадлежащих разным ветвям возбудителя проказы, что говорит о большом генетическом разнообразии.

Штаммы, циркулирующие у белок на Британских островах и броненосцев с юга США, очень похожи на те, что поражали людей в позднесредневековой Европе, и до сих пор активны в разных регионах мира.

Может, болезнь передалась животным от людей в Средние века и эпоху Великих открытий? Это пока неясно.

Нет и однозначного понимания, как распространяется проказа сейчас, какую роль играет генетическая предрасположенность (известно, что эта инфекция довольно избирательна), как быстро разовьются резистентные к существующим антибиотикам штаммы. Все еще нет тестов, выявляющих заражение по образцу крови, а вакцины находятся на стадии разработки.

Учитывая это, ВОЗ открыла новую программу по борьбе с проказой до 2020 года.

Источник: https://ria.ru/20190610/1555388666.html

Это страшное слово «лепрозорий»: что известно о проказе в XXI веке и почему ее до сих пор трудно вылечить

Лекарство от лепры. Антигены возбудителя лепры

Всемирный день борьбы с лепрой отмечается 30 января как напоминание о существовании болезни с многовековой историей. Проказа не исчезла вместе со средневековой антисанитарией: по данным ВОЗ, число новых заболевших в 2016 году — 173 358 человек. Больше всего случаев заражения — в Африке и Азии, но риск не стремится к нулю и в развитых странах.

Гоните его, насмехайтесь над ним

История лепры, ленивой смерти, скорбной и крымской болезни — все это названия одного и того же заболевания — началась еще до нашей эры. Первые упоминания о лепре относятся к 1550 году до нашей эры, когда похожая на нее симптоматика появляется в «Египетском папирусе». О кожном заболевании, меняющем внешний вид зараженного, писал Гиппократ, правда, возможно, путая его с псориазом.

Описание проказы встречается и в многочисленных отрывках Библии, причем как в Новом, так и в Ветхом завете.

Для христиан и иудеев проказа — божья кара за неправедное поведение, поэтому больные подвергались дополнительному порицанию.

Церковные отцы Григорий Великий и Исидор Севильский писали о прокаженных как о еретиках. У простолюдинов проказа стала синонимом наказания за распутство и похотливость.

Болезнь Хансена (то же, что и лепра — «Хайтек») разрушала социальную жизнь человека. Заболевшие подвергались остракизму, изгонялись из поселений и оповещали жителей о приближении с помощью колокольчика. Болезнь считалась наследственной: на изгнание были обречены и дети прокаженного.

Кадр из фильма «Дневник мотоциклиста» — лидер кубинской революции Че Гевара работал врачом в лепрозории во время своего путешествия по Южной Америке

Эпидемии лепры случались периодически, как и вспышки других инфекций. Рост заболеваемости был зафиксирован в XII–XIII веках, в эпоху крестовых походов. Во Франции насчитывалось около 2 тыс. лепрозориев, в то время как в Англии и Шотландии — 220 для размещения примерно 1,5 млн человек.

Лепрозорий — эндемичная зона и организационный центр по борьбе с проказой. В Средневековье — изолированная территория для больных лепрой, обреченных на медленную смерть, гниение заживо.

Сегодня стратегия борьбы с лепрой запрещает травлю на законодательном уровне. Тем не менее, из-за низкой осведомленности людей больные до сих пор подвергаются травле и остракизму.

В России всего четыре учреждения занимаются конкретно болезнью Хансена: НИИ по изучению лепры в Астрахани, Сергиево-Посадский филиал Государственного научного центра дерматовенерологии, Терский лепрозорий в Ставрополье и лепрозорий Краснодарского края.

Портрет «проказливой» болезни

Лепру считали наказанием грешников, которое в корне меняло внешний вид человека. Уродливая внешность — только самый яркий и финальный симптом болезни Хансена.

Первый симптом всех больных — онемение и потеря чувствительности к температурным изменениям, отсутствие ощущения жара или холода. Дальше пораженные участки лишаются ощущений легкого касания, боли и, наконец, сильного надавливания.

Дальше сценарии болезни расходятся: у лепры три основных типа, для каждого из которых свойственны разные симптомы.

  • Туберкулоидный тип. Легкий вариант лепры. Этой форме сопутствуют чешуйчатые пигментные пятна розоватого или красного оттенка, чувствительность которых либо снижена, либо отсутствует вообще. Нервы в пораженных районах утолщаются и теряют функции. Прогрессирование болезни приводит к пограничному типу заболевания, а иногда, без должного лечения, к развитию лепроматозной формы болезни.
  • Лепроматозный тип. Тяжелая форма заболевания. На первых этапах активного периода болезни появляются маленькие симметричные пятна, которые разрастаются в крупные и глубокие бациллярные очаги. У больного постепенно выпадают брови и ресницы, волосы по всему телу, кроме головы. Появляется чувствительность к свету, ухудшается зрение. Именно лепроматозный тип болезни приводит к знаменитой «маске льва» — обвисанию и окостенению кожи на лице больного. В отличие от пограничного или туберкулоидного типа, лепроматозный тип не переходит в иную форму болезни и приводит либо к лепрозной кахексии, либо к летальному исходу.
  • Пограничный тип. Смешанная форма болезни, при которой у больного уже есть ороговения кожи, но онемения проявляется не так жестко. При пограничном типе на коже больного часто выступают бляшки и рубцы, похожие на следы инъекций.

Mycobacterium leprae — тип бактерии с высоким содержанием гуанина и цитозина, вызывающий хроническое гранулематозное заболевание — лепру. Это единственная известная бактерия, которая поражает нервную ткань организма.

Mycobacterium leprae (окраска по Цилю — Нельсену)

Даже исключив из круга общения зараженных людей, нельзя быть уверенным в безопасности. Бактерия-возбудитель может передаваться не только респираторным путем, но и через воздействие насекомых, зараженную почву или воду. Хотя у ученых нет законченного списка распространителей заболевания, большинство точно признает воздушно-капиллярный путь передачи.

Возбудители лепры появляются в организме с помощью слизистых оболочек, попадая в нервные окончания, кровеносную и лимфатическую системы. На этом этапе не происходит видимых изменений кожных покровов или организма вообще.

У людей, заразившихся от одного и того же источника, в одинаковых условиях могут развиться разные формы лепры с разными последствиями. Это значит, что вирулентность, то есть сумма болезнетворных свойств микроба, не влияет на характер болезни.

M. leprae выживает в человеческом организме в течение нескольких часов или дней, и затем либо приживается, либо сталкивается с иммунной защитой организма.

Иммунитет человека не дает проказе прижиться в организме. Даже в эндемичных районах заболевания скорость распространения лепры минимальна, а болезнь редко прогрессирует до клинических уровней при наличии необходимого лечения.

Открытие доктора Хансена

Норвежец Герхард Хенрик Армауэр Хансен был первым человеком, обнаружившим микроб, вызывающий проказу. Бактерия Mycobacterium leprae была открыта им в 1873 году с помощью микроскопа. Хотя способы лечения заболевания оставались неизвестными, открытие возбудителя принесло облегчение больным и их родственникам: найденная естественная причина прекратила гонения на прокаженных и их детей.

Герхард Хансен — норвежский врач, известный открытием и идентификацией бактерии Mycobacterium leprae в 1873 году как агента, вызывающего лепру.

Проказа до Хансена в основном рассматривалась в качестве наследственной или же имеющей миазматическое происхождение болезни. На основе эпидемиологических исследований Хансен сделал вывод, что проказа является болезнью с конкретной причиной.

В феврале 1873 года Герхард Хансен, рассматривая материал больного под микроскопом, внезапно увидел в клетках крохотные палочки. Он объявил об обнаружении Mycobacterium leprae в тканях всех больных, хотя не распознал их как бактерии, — и получил незначительную поддержку.

В 1879 году молодой немецкий ученый Альберт Нейссер приехал в Берген, чтобы изучить болезнь проказы. Хансен передал ему образцы тканей. Нейссер успешно окрасил бактерии и объявил о своих выводах в 1880 году, заявив, что обнаружил организм, вызывающий заболевание, без упоминания Хансена. Это привело к серьезному спору о приоритете в открытии бациллы проказы.

Благодаря усилиям Хансена в 1879 году было запрещено свободное передвижение больных проказой по стране, а в 1885 году он добился принятия закона, предусматривающего обязательную изоляцию больных лепрой в стационарах или на дому и систематические медосмотры лиц, контактировавших с больными. Эта система показала такую эффективность, что послужила основой для законодательства многих европейских стран в отношении больных лепрой.

Герхард Хансен

Коллеги не поддержали доктора и не поняли важности его открытия. Впрочем, и сам Хансен не распознал микроб как бактерию, а потому не получил поддержки научного сообщества. Кроме того, изучение Mycobacterium leprae затруднялось особенностями роста на питательных средах: в отличие от похожей по свойствам туберкулезной палочки, бактерия лепры не росла в питательном растворе чашки Петри.

Лепру лечили практически народными методами вплоть до 40-х годов XX века. Больным назначались инъекции масла из ореха чаульмугры. Процедура была крайне неприятной и доставляла большие страдания больным. При этом полезность метода ставилась под сомнение. Ситуация изменилась в 1941 году, когда сульфоновый препарат промин был впервые использован в качестве лекарства.

Тест промина прошел в Центре заболеваний имени Дж. Лонга в Карвилле, штат Луизиана. Появившись в 1921 году, Центр стал местом исследования лепры и борьбы с ней.

В 50-х на рынке появились препарат дапсон, который предложил доктор Р. Г. Кокрейн из Карвилла. Сначала такое лечение давало прекрасные результаты, но вскоре Mycrobacterium leprae адаптировался к лечению.

Это была одна из немногих мутаций генома: в 2013 году учеными из Тюбингенского университета было доказано, что за тысячу лет бактерия практически не изменилась.

Такая «консервативность» бактерии позволила практически полностью минимизировать процент заболеваний после ее появления.

Современное лечение лепры

Спустя десятилетие стагнации в исследованиях в 70-х на Мальте провели первый успешный опыт лечение болезни Хансена полихимиотерапией: комбинированным мультидраговым лечением, сочетающим в себе курс из нескольких препаратов.

В 1981 году ВОЗ создала рекомендованный список препаратов для лечения мультибацилярной лепры: дапсон, рифампицин и клофазимин. Больные с олигобацилярнной формой заболевания принимают только рифампицин и дапсон. Монотерапия лепры неприемлема. Лечение только одним препаратом из списка делает бактерии резистентными.

Они приобретают сопротивляемость, а воздействие лепры на организм усугубляется.

Каждое из лекарств выполняет собственную функцию в комплексном лечении. Дапсон прекращает размножение бактерий и замедляет ферментативную реакцию двух дигидрофолатов, ключевых ферментов биосинтеза M. leprae.

Рифампицин уничтожает бактерии и блокирует синтез РНК.

Загадочное действие оказывает клофазимин — не до конца изученное антибактериальное свойство препарата, скорее всего, блокирует матричные функции ДНК и дает результаты на дапсонрезистентных формах M. leprae.

В 1997 году ВОЗ установила продолжительность курса лечения лепры: от шести месяцев до года. Рецидивы заболевания минимальны, и лепру называют почти побежденной болезнью. Исследование перешло на новый этап: разработку вакцины, которая предупредит развитие болезни или сможет прекращать ее долгий инкубационный период.

Иллюзия панацеи не должна обманывать

Если схема лечения продумана и работает, а количество больных по всему миру не превышает 11 млн человек, то проблема почти решена. Тем не менее, российские лепрозории существуют до сих пор, а количество заражений остается стабильным. Почему это происходит и зачем люди продолжают изучать лепру?

Комбинированная терапия не исключает развития резистентности, а сами пациенты, не всегда переезжающие в лепрозории, могут нарушать курс приема препаратов из-за его длительности и комплексности.

Кроме того, нестабильный клофазимин в России не зарегистрирован, поэтому лечение проходит только по схеме олигобацилярнной формы заболевания.

Сегодня в Астрахани разрабатываются лекарственные аналоги и новые схемы терапии, менее продолжительные и более эффективные.

Диагностика и профилактика лепры важна еще и потому, что человечество живет в эпоху глобализации. Европейские мигранты приезжают из высокоэндемичных стран Африки и Южной Америки, и единственная гарантия здоровья без специального обследования — отсутствие явных признаков заболевания.

В России въезжающие в страну обязаны проходить медицинское освидетельствование, но проработанной методики этой процедуры пока нет. Тем более, можно ли игнорировать болезнь, которая до сих пор уносит жизни в Южной Азии и Африке? Это вопрос этики, который определяет стратегии развитии медицины развитых стран.

Лепра для европейца стала кошмаром из прошлого, но пренебрежение заболеванием в настоящем может привести к плачевному повторению эпидемий Средневековья.

Источник: https://hightech.fm/2019/02/15/leprosy

Лепра

Лекарство от лепры. Антигены возбудителя лепры

Лепра – заболевание, характеризующееся длительным течением, поражающее нервную систему и кожные покровы.

Возбудитель – микобактерия лепры – был открыт в конце XIX века Хансеном.

Из-за того, что данный микроорганизм не культивируется на искусственных питательных средах и на культурах тканей, он трудно поддается идентификации бактериологическими методами.

В данном случае наиболее предпочтительным является биологический метод, подразумевающий собой культивирование возбудителя в живых грызунах (мыши).

Эпидемиология и патогенез

Лепра чаще всего встречается в странах с жарким климатом (страны Южной Азии, Африки и Южной Америки). В последнее время распространение заболевания удалось существенно ограничить.

Снизилось также число больных. Благодаря современным методам лечения многим удалось избавиться от заболевания.

Случаи лепры в европейских и североамериканских странах относятся к спорадическим, и объективно расцениваются как завозные.

Инфицирование происходит через кожу и слизистые верхних дыхательных путей. Микобактерия лепры – медленно размножающийся микроорганизм, поэтому с момента заражения до наступления клинических проявлений заболевания проходит несколько лет. Кроме этого, степень тяжести лепры напрямую зависит от исходного иммунного статуса человека.

Заболевание в большинстве случаев переходит в носительство возбудителя еще до наступления каких-либо видимых его признаков. Лепра с минимальными проявлениями развивается примерно у каждого десятого заразившегося, с развернутой клиникой – у каждого двадцатого. Пути заражения: контактный и воздушно-капельный (последний актуален меньше).

Клиническая картина

Инкубационный период – около 4-6 лет. Лепра по характеру течения подразделяется на два типа: лепроматозный и туберкулоидный. При первом типе больше поражается кожа, при втором – периферические нервы, нервные пучки и стволы.

Первые клинические симптомы заболевания неспецифичны и появляются постепенно. Больные сначала жалуются на общую слабость, ломоту в суставах, повышение температуры тела. Могут быть жалобы на появление парестезий на отдельных участках тела.

Специфическое раннее проявление лепроматозного типа лепры: появление гипопигментированных пятен (обычно их несколько). Чувствительность кожи в их области понижена или извращена. С течением времени в этих пятнах чувствительность полностью пропадает, их края приподнимаются – образование принимает кольцевидную форму (туберкулоидная форма).

Волосяные фолликулы в местах кожных изменений атрофируются. Периферические нервы вовлекаются в патологический процесс рано. Они утолщаются, становятся доступными пальпации, функционирование их снижено. Вследствие этого иннервируемые пораженными нервами конечности постепенно подвергаются атрофии, развиваются их стойкие контрактуры.

С течением такого типа лепры могут теряться участки атрофированных конечностей (фаланги пальцев кистей, стоп), имеется склонность к развитию глубоких язв и гангрен.

При лепроматозном типе лепры доминируют кожные поражения, которые существенно отличаются от таковых при туберкулоидном типе течения заболевания.

Из гипопигментированных пятен развиваются узлы, бугорки, бляшки, уродующие лицо и другие видимые участки тела. В патологический процесс вовлекаются и близко расположенные к очагам поражения лимфоузлы.

Они хорошо доступны пальпации, резко увеличены и безболезненны.

В местах лепроматозных изменений наблюдается выраженная кожная инфильтрация, еще больше меняющая черты лица. Углы бровей выпадают, проседает спинка носа, провисают мочки ушей вместе с ушными раковинами (львиное лицо).

Тяжелое течение лепроматозного типа лепры уродует лицо до неузнаваемости. Поражение слизистых верхних дыхательных путей ведет к полной невозможности носового дыхания.

Проседание спинки носа происходит за счет постепенного ее разрушения.

Прогноз для жизни при адекватном лечении расценивается как удовлетворительный. Однако даже в том случае, если больной выжил, кожные изменения, атрофии и контрактуры конечностей ликвидировать уже не удается.

Диагностика

Диагностика лепры основывается на непосредственном выявлении возбудителя. Для этого применяют метод соскоба-иссечения пораженных участков кожи, в которых обычно обнаруживается микобактерия лепры в большом количестве.

Лечение

Основные препараты для лечения лепры:

Диафенилсульфон. Оказывает антибактериальное действие в отношении микобактерий лепры и туберкулеза. Является одним из основных препаратов для лечения. Назначают внутрь циклами по 4-5 недель с однодневным перерывом через каждые 6 дней.

В течение цикла в первые 2 недели принимают до 0,05 г (50 мг) 2 раза в день, в следующие 3 недели – по 0,1 г 2 раза в день. Затем 2-недельный перерыв, после чего проводят второй цикл по той же схеме. Курс лечения состоит из 4 таких циклов. После четвертого цикла делают перерыв на 1-1,5 мес. Лечение проводят длительно.

Для предупреждения и уменьшения побочных явлений рекомендуется назначать витамины, препараты железа. Форма выпуска: порошок; таблетки по 0,025 и 0,05 г.

Рифампицин. Является антибиотиком широкого спектра действия. Рифампицин активен в отношении микобактерий туберкулеза и лепры, действует на грамположительные (особенно стафилококки) и грамотрицательные (менингококки, гонококки) кокки, менее активен в отношении грамотрицательных бактерий.

Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в крови достигается через 2-2, 5 ч. после приема внутрь.

Кроме различных форм туберкулеза, препарат применяют при различных типах лепры и воспалительных заболеваниях легких и дыхательных путей (бронхит, пневмония), вызываемых полирезистентными стафилококками, при остеомиелите, инфекциях моче- и желчевыводящих путей, острой гонорее и других заболеваниях, вызванных чувствительными к рифампицину возбудителями. Формы выпуска: в капсулах по 0,05 и 0,15 г в упаковке по 10 – 20 или 30 капсул; в ампулах по 0,15 г в виде пористой массы кирпичного или коричнево-красного цвета в упаковке по 10 ампул.

10.02.2011

Источник: http://spravzdrav.ru/spravochnik-boleznej/infectious-diseases/l/lepra/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.